1.1.- Definición:
El Síndrome de aspiración meconial es un trastorno respiratorio causado por la inhalación de meconio del líquido amniótico dentro del árbol bronquial. La aspiración puede ocurrir antes, durante o inmediatamente después del parto. Los casos más severos pueden ser secundarios a procesos patológicos intrauterinos, primariamente asfixia crónica e infección.
El líquido amniótico teñido de meconio se puede observar en el 14% de los trabajos de parto (rango 6 – 25%) y está asociado a un aumento de trastornos respiratorios (33). El síndrome de aspiración meconial ocurre en el 11% de los recién nacidos que durante el parto presentan líquido teñido de meconio (rango 2 – 36%). Este ocurre con mayor frecuencia en recién nacidos que son postmaduros y pequeños para la edad gestacional.
1.2.- Fisiopatologia:
La fisiopatología involucra la presencia de meconio en el líquido amniótico, aspiración y enfermedad pulmonar. El 20 % a 23 % de los recién nacidos con líquido teñido de meconio presentan depresión respiratoria al nacer y son causados por procesos patológicos intrauterinos como asfixia crónica e infección, esto conduce a la presencia de meconio en el líquido y a gasping en el recién nacido. La hipertensión pulmonar persistente frecuentemente acompaña a los casos severos de aspiración meconial contribuyendo a la hipoxemia.
1.2.1.- Composición del meconio: El meconio es una sustancia espesa, verde – negra, inodora que se encuentra en el interior del intestino del feto desde el tercer mes de gestación. Se produce por la acumulación de deshechos fetales como células descamadas del intestino y piel, mucina gastrointestinal, pelo, materias grasas del vernix caseoso, líquido amniótico y secreciones intestinales. Contiene glicoproteínas sanguíneas específicas y una pequeña cantidad de lípidos y proteínas que disminuyen durante la gestación. El color verde – negro es resultado de pigmentos biliares y es estéril. Sin embargo cuando el meconio es aspirado dentro del pulmón puede estimular la liberación de citoquinas y otras substancias vasoactivas que conducen a una respuesta cardiovascular y de inflamación en el feto y recién nacido.
1.2.2.- Expulsión de meconio: La expulsión de meconio por parte del feto ocurre precozmente en la gestación. Estudios realizados en las décadas de los 70 y 80 sugieren que la defecación fetal disminuye a las 16 semanas y cesa a las 20, conjuntamente con la maduración del esfínter anal. En este periodo el recto aparece lleno con meconio y desde las 20 a 34 semanas su expulsión es infrecuente. Casi todos los recién nacidos que expulsan meconio son de término.
En algunos casos la expulsión de meconio puede ser causada por un aumento en la peristalsis intestinal y relajación del esfínter anal provocado por un aumento del estímulo vagal en las compresiones de cordón umbilical o por aumento del tono simpático durante la hipoxia.
1.2.3.- Aspiración: El meconio contenido en el líquido amniótico puede ser aspirado durante movimientos respiratorios fetales o en las respiraciones iniciales posterior al parto. Normalmente la actividad respiratoria fetal expulsa líquido fuera del pulmón, sin embargo, como se ha demostrado en animales, la hipoxia prolongada estimula la respiración fetal y al gasping conduciendo a la inhalación de líquido amniótico. La evidencia patológica sugiere que esto también ocurre en humanos ya que se ha encontrado meconio en los pulmones de mortinatos o en aquellos que mueren postparto sin historia de aspiración durante el parto.
El meconio que permanece en la faringe o tráquea puede ser aspirado después del nacimiento durante las respiraciones iniciales del recién nacido siendo más frecuente en niños deprimidos.
1.2.4.- Enfermedad Pulmonar: La aspiración meconial puede interferir con la respiración normal a través de varios mecanismos que incluyen obstrucción de la vía aérea, irritación química, infección e inactivación del surfactante, aunque es más probable que los casos severos de aspiración meconial los problemas sean secundarios más a los procesos patológicos intraútero que a la aspiración.
1.2.4.1. Obstrucción de la vía aérea: La obstrucción de la vía aérea puede ser parcial o total. La obstrucción completa provoca atelectasias distales, la parcial puede ocurrir si el meconio particulado ocluye parcialmente la vía aérea. Ya que el diámetro de la vía aérea es mayor durante la inspiración el aire puede entrar. Durante la espiración, al estrecharse la vía aérea, los tapones de meconio ocluyen totalmente los bronquiolos provocando atrapamiento aéreo. Este proceso se conoce como efecto valvular y puede conducir a sobredistención y ruptura alveolar con el consiguiente neumotórax u otro síndrome de escape aéreo.
1.2.4.2.- Irritación química: Los componentes del meconio, incluyendo sales biliares, causan inflamación de la vía aérea que es evidente entre 24 y 48 horas después de la inhalación. Se produce una neumonitis exudativa e inflamatoria con alteración del epitelio alveolar y exudado proteico que conduce al colapso alveolar y necrosis celular. La estimulación de los polimorfonucleares puede jugar un rol en la patogénesis de la neumonitis. Estudios in vitro han demostrado una actividad quimiotáctica del meconio para polimorfonucleares mediado por Interleukina 8. Esta actividad pareciera provenir del líquido amniótico con meconio y no del meconio mismo.
1.2.4.3.- Infección: El líquido amniótico teñido con meconio puede ser un factor potencial para infección bacteriana de la cavidad amniótica y debe alertar al clínico. Aunque el meconio es estéril los componente de mucopolisacáridos proporcionan un excelente medio en el cual pueden crecer microorganismos, especialmente Escherichia coli. Además, el meconio inhibe la fagocitosis de los polimorfonucleares.
1.2.4.4.- Inhibición del Surfactante pulmonar: Las alteraciones pulmonares en la aspiración meconial pueden ser causadas en parte por inactivación del surfactante pulmonar. En modelos animales la aspiración de meconio demuestra inactivación del surfactante con aumento de la tensión superficial y disminución del volumen pulmonar, distensibilidad y oxigenación. En niños, la concentración de inhibidores de surfactante (proteínas totales, albúmina, fosfolípidos de membrana) de lavado pulmonar están más altos en recién nacidos con aspiración meconial que los controles, aunque la concentración de fosfolípido y proteína A del surfactante no fueron diferentes.
1.2.4.5.- Hipoxemia: La hipoxemia se produce por distintas causas: disminución de la ventilación alveolar relacionada con la injuria pulmonar y desequilibrio de la relación ventilación perfusión, con perfusión de unidades pulmonares pobremente ventiladas. La hipertensión pulmonar persistente frecuentemente acompaña a la aspiración meconial con shunt de derecha a izquierda causada por el aumento de la resistencia vascular y consecuente hipoxemia.
1.3.- Cuadro clínico :
Los recién nacidos con síndrome de aspiración meconial son a menudo post maduros, pequeños para la edad gestacional y muchos nacen con depresión respiratoria.
Los pacientes pueden tener evidencia de ser postmaduros con piel descamativa, uñas largas y vernix disminuido. El vernix, cordón umbilical y uñas pueden estar teñidas de meconio dependiendo de cuan largo el recién nacido ha estado expuesto a meconio en el útero. En general las uñas se tiñen después de 12 a 24 horas de exposición.
Los pacientes afectados tienen distres respiratorio con marcada taquipnea y cianosis.
El tórax toma típicamente una forma de barril con aumento del diámetro anteroposterior causado por la hipersinsuflación. La auscultación pulmonar revela crepitaciones y roncus. Estos signos se observan inmediatamente después del nacimiento aunque algunos pacientes son asintomáticos y desarrollan sintomatología en la medida que el meconio se moviliza desde las vías aéreas altas hacia el árbol traqueobronquial distal.
2.- Diagnóstico
2.1.- El diagnóstico del síndrome de aspiración meconial se confirma por medio de una radiografía de tórax. La placa radiográfica inicial puede mostrar densidades lineares similares en apariencia a la taquipnea transitoria del recién nacido. En la medida que la injuria progresa los pulmones aparecen hipersinsuflados con aplanamiento de los diafragmas. Densidades difusas pueden alternar con áreas de expansión
En recién nacidos con enfermedad severa que requieren alta concentración de oxígeno y ventilación mecánica los pulmones pueden mostrar densidades homogéneas similares a la que se encuentra en la enfermedad de membrana hialina. Los cambios radiográficos se resuelven en el curso de 7 a 10 días pero pueden persistir por semanas. En el 10 a 30% de los pacientes con aspiración meconial se produce síndrome de escape aéreo.
2.2.- Diagnóstico diferencial: Otras causas incluyen: taquipnea transitoria del recién nacido, enfermedad de membrana hialina, neumonía bacteriana, escape aéreo, septicemia y anomalías congénitas del pulmón.
3.- Tratamiento
3.1.- El tratamiento de la aspiración meconial es de soporte. El enfoque inicial es similar para todos los pacientes y comienza con identificación de los factores de riesgo y anticipación al desarrollo de la enfermedad. Los recién nacidos con riesgo de aspiración meconial deben ser monitorizados en forma estricta y proporcionar una adecuada oxigenación y ventilación. Se les debe proporcionar un ambiente térmico neutral para minimizar el consumo de oxígeno. La manipulación del recién nacido debe ser limitada para evitar agitación y exacerbación de la hipertensión pulmonar persistente si está presente.
3.2.- Oxigenoterapia: El oxígeno debe ser proporcionado para obtener una saturación mayor de 99 mientras se realizan los test diagnósticos. Cuando el diagnóstico se ha establecido la PO2 arterial debe ser mantenida en rango de 55 a 90 mm Hg (saturación mayor de 90) para lograr una adecuada oxigenación tisular
3.3.- Ventilación asistida: La ventilación asistida se utiliza cuando el intercambio gaseoso no es adecuado. Si la FiO2 excede de 0.4 – 0.5 algunos centros utilizan CPAP con presiones de 5 a 7 cm de agua para mejorar la oxigenación, pero debe ser usado cautelosamente en pacientes con hiperinsuflación ya que puede aumentar el atrapamiento aéreo.
3.4.- Surfactante: El surfactante pulmonar puede reducir la severidad del distres respiratorio y reducir la necesidad de ECMO (riesgo relativo 0.64, 95% CI 0.46-0.91) en pacientes con síndrome de aspiración meconial conectados a ventilación mecánica según lo evidencia una revisión sistemática Cochrane (35).
Se recomienda administrar surfactante a recién nacidos con síndrome de aspiración meconial severo conectados al ventilador mecánico que requieren una FiO2 mayor de 0.5 y una presión media de vía aérea mayor de 10 a 12 cm de H2O.
No se recomienda el lavado bronquioalveolar con surfactante, existe solo un reporte de casos con esta técnica por lo que se requieren más estudios para su recomendación (36).
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3.5.- Sedación: La agitación puede causar liberación de catecolaminas aumentado la resistencia vascular pulmonar, el shunt de derecha a izquierda e hipoxemia además de desacoplarse del ventilador. Se recomienda el uso de morfina (carga de 100 a 150 mcg/kg, infusión de 10 a 20 mcg/kg/hr) o fentanil (1 a 5 mcg/kg/hr).
3.6.- Restricción de líquidos: La alimentación enteral no está indicada en pacientes con enfermedad pulmonar severa. Los líquidos deben ser restringidos a 65 mL/kg por día y se debe limitar la administración de sodio para minimizar el edema periférico y pulmonar.
3.7.- Soporte Hemodinámico: El volumen vascular debe ser el suficiente para mantener el gasto cardiaco. A menudo se requieren drogas vasoactivas. Se recomienda comenzar con Dopamina titulando la dosis para mantener una presión arterial normal. La presión arterial en pacientes con hipertensión pulmonar persistente puede ser necesariamente mayor para minimizar el shunt de derecha a izquierda.
La transfusión de Glóbulos rojos puede ser necesaria para reemplazar las pérdidas ocasionada por la realización de exámenes y optimizar la entrega de oxígeno a los tejidos, especialmente en las hipoxemias más severas. Se debe mantener un hematocrito sobre 40 – 45%.
3.8.- Antibióticos: Ya que la infección es difícil de distinguir de la aspiración meconial se recomienda comenzar con antibióticos (ampicilina más aminoglicósido) mientras llegan los resultados de los cultivos. A menos que la sospecha de sepsis sea muy fundada no se debe realizar una punción lumbar por la descompensación pulmonar que el procedimiento puede provocar.
3.9.- Otras terapias: Los corticoides no están recomendados, aunque hay algunos modelos animales y una serie de casos que hacen recomendable su uso se requieren de estudios controlados para ello (37).
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4.1.- La mayoría de los recién nacidos con meconio tienen un buen pronóstico. Desde el uso de la aspiración traqueal, el síndrome de aspiración meconial y la muerte secundaria a ello han disminuido. Sin embargo, el pronóstico depende del grado de depresión respiratoria al nacimiento.
4.2.- Mortalidad: El parto con meconio se asocia a una mayor mortalidad perinatal.
4.3.- Desarrollo Neurológico: Este es bueno en casos no complicados y sin enfermedades subyacentes, pero como los casos más severos se asocian a asfixia intrauterina y/o infección el pronóstico neurológico depende de ello.
La prevención del síndrome de aspiración meconial depende del manejo obstétrico y neonatal. El obstetra debe notificar al equipo pediátrico de un parto con meconio de manera que el personal apropiado pueda estar presente.
5.1. Manejo intraparto
5.1.1.- Monitoreo: Monitoreo continuo o periódico de la frecuencia cardiaca fetal es el estándar de control en países desarrollados especialmente en embarazos con alto riesgo de hipoxemia fetal.
5.1.2.- Amnioinfusión: es la instilación de solución salina normal o Ringer lactato dentro de la cavidad amniótica. Este procedimiento se ha utilizado con el fin de reducir la incidencia de aspiración de meconio y mejorar el pronóstico neonatal en partos con meconio espeso por el efecto de dilución sobre el meconio del líquido instilado.
5.1.3.- Aspiración intra parto: En la presencia de meconio es usual que el equipo obstétrico succione las secreciones del recién nacido en el momento en que está en el perineo, para reducir el riesgo de aspiración meconial. Esto se realiza en toda condición en que hay meconio, no importando si este es claro o espeso. En el momento en que la cabeza sale del canal del parto se aspira la boca, faringe y nariz utilizando una pera o una sonda de aspiración.
5.1.4.- Aspiración traqueal: Alrededor de un tercio de los recién nacidos con síndrome de aspiración meconial tienen meconio en la tráquea después de la aspiración intraparto y antes que inicien la respiración. La succión traqueal no está recomendada en recién nacidos vigorosos con líquido amniótico teñido de meconio ya que no mejora el pronóstico y puede causar complicaciones.
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