COMPLICACIONES

Por definición, el embarazo postérmino está directamente relacionado con el riesgo fetal. La tasa de mortalidad perinatal (óbito fetal, muerte neonatal temprana) más allá de la semana 42 de gestación es el doble que el embarazo a término (4-7 muertes versus 2-3 muertes por 1000 nacimientos) y se incrementa aún más a la 43 semanas de gestación.4,6 La insuficiencia uteroplacentaria, síndrome de aspiración de meconio y la infección intrauterina contribuyen al incremento en la tasa de muertes perinatales.7 El embarazo postérmino es un factor de riesgo independiente para niveles bajos de pH arterial umbilical y baja calificación de Apgar a los 5 minutos.

Por estas razones, la tendencia, en nuestro medio, ha sido la interrupción del embarazo a las 41 semanas completas, eligiendo la vía de acuerdo con las condiciones fetales y cervicales.

Aunque los infantes postérmino son más grandes que los infantes a término y tienen una mayor incidencia de macrosomía fetal (2.5-10% versus 0.8-1%),8,26,27 ninguna evidencia apoya la inducción del trabajo de parto como una medida preventiva en semejantes casos. Las complicaciones asociadas con macrosomía fetal incluyen: trabajo de parto prolongado, desproporción cefalopélvica y distocia de hombros, con los riesgos resultantes de daño ortopédico o neurológico. Basados en lo descrito por los Spellacy y colaboradores, así como, Rosen y colaboradores, en caso de macrosomía deberá considerarse la operación cesárea.

Aproximadamente 20% de los fetos postérmino sufren síndrome de dismadurez. El oligohidramnios (volumen de liquido amniótico menor a lo normal) puede incrementar el riesgo de compresión del cordón umbilical. También existe el riesgo de síndrome de aspiración de meconio y complicaciones neonatales como pueden ser: la hipoglicemia, las convulsiones y la insuficiencia respiratoria.8 Los productos nacidos postérmino tienen riesgo incrementado de fallecer durante el primer año de vida. Aunque algunos de esos fallecimientos claramente resultan de complicaciones perinatales (tales como síndrome de aspiración de meconio), la mayoría no tienen causa conocida.

Con el embarazo postérmino se incrementa el riesgo de distocia de trabajo de parto (9-12% versus 2-7% al término), un incremento en daño perineal severo relacionado a macrosomía (3.3% versus 2.6% al término) y el doble de tasa de operación cesárea. Esta última está asociada con mayor riesgo de complicaciones, tales como endometritis, hemorragia y enfermedad tromboembólica. Finalmente, el embarazo postérmino puede ser fuente de ansiedad substancial para la embarazada y sus familiares.8

PROBLEMAS FETALES ASOCIADOS

Macrosomía

Entre el 25% y el 30% de los neonatos postérmino pesan más de 4 000 g, cuando sobrepasan los 4 500 g se consideran macrosómicos (ACOG, 1991). El riesgo principal de la macrosomía es el traumatismo materno y/o fetal debido a un trabajo de parto prolongado y a la dificultad que existe en la extracción del feto. La distocia de hombros puede resultar en muerte neonatal, asfixia fetal con un grado variable de déficit neurológico, así como en lesiones tales como: parálisis del plexo braquial, del nervio frénico, fracturas de húmero, clavícula y cráneo y céfalohematomas (King, 1993). El trauma obstétrico es 12 veces más frecuente en los fetos que pesan más de 4 500 g, que en aquellos cuyo peso al nacer es menor de 4 000 g. (Wikström et al, 1988). El peso fetal estimado por ultrasonografía es importante en estos casos para tomar la decisión de cesárea, en vez de un trabajo de parto prolongado y una expulsión difícil.

Síndrome de postmadurez

Este síndrome se caracteriza por cambios cutáneos, pérdida del tejido celular subcutáneo y de la masa muscular por tinción meconial. Es una complicación que ocurre entre el 20% y 43% de los ECP (Homburg et al, 1979). Clifford (1954) clasificó estos eventos en tres etapas clínicas.

Etapa I. Se caracteriza por piel arrugada, que se desprende fácilmente, pero que no está teñida por meconio. El cuerpo es largo y delgado.

Etapa II. Donde además de los cambios antes mencionados, hay un mayor grado de disfunción placentaria que ocasiona sufrimiento fetal y aparición de meconio, con tinción de la piel, membranas placentarias y cordón umbilical.

Etapa III. Indica disfunción placentaria avanzada y el feto y la placenta presentan una tinción amarillenta, producto de la exposición prolongada al meconio durante varios días antes del nacimiento.

El síndrome de postmadurez aumenta conforme lo hace la edad gestacional; de manera similar la morbi-mortalidad perinatal se acentúa a medida que se avanza en las etapas clínicas de Clifford (Rayburn et al, 1982).

Sufrimiento fetal intraparto

La incidencia de cesárea en el ECP se ha señalado entre 5,4% y 13,1%, debido a las alteraciones en el registro de la frecuencia cardíaca fetal (Sachs and Friedman, 1986; Loveno et al, 1984). Los trastornos más frecuentes son las desaceleraciones variables de moderadas a graves con recuperación lenta y los episodios de bradicardia fetal con pérdida de la variabilidad. Además, se pueden producir desaceleraciones tardías, pero son menos frecuentes. Las desaceleraciones variables son debidas a la compresión del cordón umbilical, producto del oligoamnios y, en menor proporción, a insuficiencia placentaria (Rutherford et al, 1987).

Aspiración de meconio

La aspiración meconial intrauterina o en el período neonatal inmediato, puede resultar en neumonía severa con un aumento significativo de la morbi-mortalidad fetal (Sach and Friedman, 1986). La frecuencia de neumotórax está aumentada y los casos severos requieren de ventilación mecánica.

Estos recién nacidos frecuentemente presentan hipertensión pulmonar y el aumento de la presión pulmonar ocasiona cortocircuitos vasculares de derecha a izquierda a través del foramen oval y/o el ducto arterioso, lo que resulta en hipoxemia severa que requiere de ventilación asistida y, en ocasiones, oxigenación extracorpórea (Mannino, 1988).

Oligoamnios

Un volumen de líquido amniótico inferior a 400 ml se asocia con complicaciones fetales, sobre todo, cuando se asocia a líquido meconial porque se incrementa el riesgo de tinción meconial, las alteraciones en los patrones de la frecuencia cardíaca fetal, la acidosis fetal, la compresión del cordón umbilical y la baja puntuación de Apgar. El oligoamnios puede ocurrir en forma rápida, por lo que es de suma importancia la medición frecuente del VLA.

Otros

Existe una mayor incidencia de policitemia (hematocrito 65%), en los recién nacidos postérmino que en los a término (6% versus 3%). Los síntomas incluyen: dificultad respiratoria, hipoglicemia, falla cardíaca y hemo-rragia pulmonar. La etiología de la policitemia aún se desconoce pero, probablemente, es secundaria al esfuerzo por compensar una disminución de la perfusión placentaria. Así mismo, los recién nacidos postérmino, tienen mayor riesgo de presentar hipoglicemia en las primeras 12 horas de vida debido a una menor reserva de glucógeno y a un incremento de la tasa metabólica (Lubchenco and Bard, 1971). La pérdida de la grasa subcutánea y la inhabilidad de generar calor en forma adecuada hacen que el recién nacido postmaduro presente hipotermia.