EMBARAZO PROLONGADO

Hablar de síndrome de post madurez se ha de tener en cuenta primero algunos conceptos básicos relacionados con el embarazo cronológicamente prolongado o postermino (ECP), incidencia del mismo, estimación de la edad gestacional, aspectos epidemiológicos y también los fisiopatologicos en los cuales se tratara el síndrome de postmadurez. Para lo cual se hace una breve introducción al tema.

ASPECTOS GENERALES

Cuando la embarazada pasa de su fecha calculada de parto, aparece la preocupación acerca del bienestar fetal debido a la relación que existe entre el embarazo que se prolonga más allá de la semana 42, con el aumento notorio de la morbi-mortalidad perinatal. La controversia surge por los riesgos relativos del tratamiento expectante y el momento óptimo del parto.

La duración media de la gestación humana es de 280 días contados a partir del primer día de la última menstruación, utilizando la regla de Naegele, con un rango de 37 a 42 semanas. Se considera embarazo cronológicamente prolongado o postérmino (ECP), aquel que sobrepasa 42 semanas (294 días). La causa más frecuente, de aparente prolongación de la gestación, es el error que existe en determinar el momento exacto en que ocurrió la ovulación y la concepción, de acuerdo al primer día del último período menstrual. Si bien la ovulación ocurre unos 14 días luego del primer día de la última menstruación, no son raros los embarazos que ocurren en ovulaciones tardías, lo que da el falso diagnóstico de un embarazo cronológicamente prolongado cuando se utiliza la regla de Naegele (Nazir and Bolognese, 1990).

Incidencia

La incidencia del ECP se sitúa entre 2,2% y 14%. Esta variación se debe a los distintos criterios utilizados para confirmar la fecha probable de parto (Sachs and Friedman, 1986). Mientras más preciso sea el cálculo de la edad gestacional, con un estudio ultrasonográfico temprano o una fecha de concepción conocida, menor será la incidencia de ECP. No obstante, aunque la fecha del último período menstrual se recuerde con exactitud, algunos autores prefieren la valoración ultrasonográfica durante el primer trimestre del embarazo como un método más exacto para predecir la fecha probable de parto, apoyado en los datos aportados por la historia menstrual (Mongelli et al, 1996)

ESTIMACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL

Para reducir los falsos diagnósticos de embarazo postérmino, se requiere una estimación exacta de la edad gestacional. Al determinar tempranamente el embarazo, la fecha probable de parto es más confiable y exacta. Así mismo, ésta también puede determinarse con base en el último periodo menstrual conocido en mujeres con ciclos menstruales regulares y normales.

La fecha de última menstruación (FUM) es el primer dato que, al interrogatorio, permite al médico calcular la edad gestacional y la fecha probable de parto (FPP). Esto aporta una idea aproximada del tiempo límite que el producto puede permanecer en el vientre materno. En la mujer con ciclos regulares, se podría calcular el inicio del embarazo 14 días antes de la fecha de la primera menstruación ausente.

Otras maneras, aceptablemente confiables, podrían ser: la curva térmica, la inducción de la ovulación y el conocimiento de la fecha de inseminación.

Inconsistencias acerca de la exactitud en la edad gestacional estimada requieren, además, evaluación con ultrasonografía. Son útiles las mediciones que incluyen: la longitud cefalocaudal del feto durante el primer trimestre, el diámetro biparietal o circunferencia craneal y longitud del fémur durante el segundo trimestre. Debido a las variaciones normales en el tamaño de los infantes, en el tercer trimestre, la estimación de la edad gestacional es menos confiable.

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

Aunque se han sugerido diversas teorías para explicar la patogénesis del ECP, los mecanismos responsables no han sido identificados. Hasta que los mecanismos de iniciación y mantenimiento del trabajo de parto no estén bien definidos, la etiología del ECP no se podrá aclarar; sin embargo, existen circunstancias clínicas o factores, tanto maternos como fetales, que pueden predisponer a este problema.

Maternos

Edad y paridad. La edad materna avanzada no parece modificar la incidencia de ECP, no obstante algunos han señalado una relación inversa entre la edad materna y la frecuencia de esta entidad (Zwerdling, 1967). Existe una mayor incidencia de ECP en primigestas y grandes multíparas, aunque algunos investigadores no han encontrado una relación entre paridad e incidencia de ECP (Beischer et al, 1969).

Nivel socioeconómico. La incidencia de ECP es mayor en las pacientes con bajo nivel socioeconómico y con menor grado de educación. Esta relación podría ser más por datos imprecisos sobre la fecha de su última regla y retraso en el inicio de los cuidados prenatales, que por el bajo nivel socioeconómico (Ahn y Phelan, 1989).

Historia obstétrica. El riesgo de un ECP en mujeres con antecedente del mismo asciende hasta 50% en gestaciones sucesivas, esto puede sugerir una base genética para el ECP (McClure-Browne, 1963).

Fetales

Los fetos anencefálicos, con ausencia de glándula hipofisiaria, y los fetos con hipoplasia adrenal bilateral, presentan más frecuentemente gestaciones prolongadas, lo cual hace pensar en una insuficiencia de hipófisis o suprarrenal, como factor etiológico. Existen otras condiciones menos frecuentes asociadas a ECP que incluyen la deficiencia de la sulfatasa placentaria y los embarazos extrauterinos avanzados.

La primera, es un trastorno recesivo ligado al cromosoma X que se caracteriza por la presencia de un feto masculino con bajas concentraciones de estradiol. La relación con los embarazos extrauterinos se puede deber a la eliminación del factor uterino en el inicio del trabajo de parto (Naeye, 1978; King, 1993).