ASPECTOS FISOPATOLÓGICOS

En el ECP ocurre una serie de cambios en el líquido amniótico y la placenta. El conocer estos cambios, es fundamental para comprender mejor los resultados de la vigilancia fetal anteparto y las modificaciones intraparto que se relacionan con esta situación de alto riesgo.

Líquido amniótico

El volumen de líquido amniótico (VLA) aumenta de manera progresiva durante la gestación hasta la semana 32; de la 32 a la 39, el volumen es relativamente constante entre 700 y 800 ml; entre las semanas 40 y 44, hay una disminución progresiva en el VLA a razón de 8% por se-mana, con un promedio de 400 ml en la semana 42. Se considera que existe oligoamnios, cuando el VLA es de unos 300 ml (Brace and Wolf, 1989). El mecanismo por el cual ocurre el oligoamnios en el ECP es poco conocido, aunque se sabe que existe una asociación entre la disfunción ventricular fetal y la disminución en el VLA. Esta disfunción trae como consecuencia una disminución de la perfusión renal y, por tanto, disminución de la producción de orina, lo cual podría explicar el oligoamnios.

La disminución del líquido amniótico también se puede deber al incremento de la deglución fetal o a cambios en la concentración de electrolitos del Líquido Amniótico. La disminución del VLA tiene impacto sobre la frecuencia de los movimientos fetales, lo cual constituye un signo potencial de riesgo fetal (Ahn et al, 1987). También, a menor cantidad de líquido amniótico existe mayor probabilidad de compresión del cordón umbilical que afecta los patrones de frecuencia cardíaca fetal con una relación inversa entre dicho volumen y las desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal. El patrón más frecuente en el ECP es la desaceleración variable y prolongada (Loveno et al, 1984).

Placenta

La placenta postérmino muestra una disminución del diámetro y de la longitud de las vellosidades coriónicas, necrosis fibrinoide y ateromatosis acelerada de los vasos coriales y deciduales. Estos cambios pueden ser simultáneos o preceder a la aparición de infartos hemorrágicos, sobre los cuales se deposita calcio y se forman los llamados “infartos blancos”.

Estos cambios aparecen entre el 10% y el 25% de las placentas a término y entre el 60% y el 80% en las placentas postérmino (Arias, 1994). La incidencia de placenta grado III aumenta en el ECP y se observa en el 48% de los casos (Petrucha and Platt, 1982). La correlación entre los signos ecográficos del envejecimiento placentario y la capacidad funcional de la placenta es baja porque la primera es una condición anatómica y no necesariamente funcional. No obstante, cuando se correlaciona la gradación placentaria con el VLA se encuentra una relación inversa entre ambos parámetros, así como se observa la misma relación inversa con las desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal. Estos hallazgos sugieren que una placenta grado III se relaciona con una mayor probabilidad de alteración del intercambio placentario en el ECP (Quinlan et al, 1982).

FACTORES QUE PREDISPONEN EL EMBARAZO PROLONGADO

La causa más frecuente de un aparente embarazo prolongado es un error en la estimación de la edad gestacional.

Cuando un embarazo postérmino realmente existe, la causa usualmente es desconocida.

Los factores de riesgo más comúnmente identificables son la primiparidad y un embarazo postérmino previo, pudiendo estar asociado a la deficiencia de sulfato placentario o la anencefalia fetal. La predisposición genética interviene en la prolongación del embarazo. Vainsanen-Tomimiska M. y colaboradores realizaron un estudio en Finlandia en 2004 donde concluyen que la reducción en la liberación de los niveles de óxido nítrico cervical pueden contribuir al embarazo prolongado.

Se pueden considerar predisponentes del embarazo prolongado:

• El bajo nivel socioeconómico puede vincularse con una amenorrea no confiable.
• El antecedente de embarazo prolongado puede aumentar en 50% la probabilidad de repetición.
• Macrosomía fetal.
• La hidrocefalia, la trisomía 18, hipoplasia congénita de las suprarrenales y defectos en el tubo neural en el producto (anencefalia), son descritos como precursores de embarazos prolongados.
• Factores mecánicos como lo son: la desproporción céfalo pélvica y/o resistencia anormal de cuello uterino, secundaria a una anomalía de la maduración de origen metabólico.
• Hipotiroidismo materno, así como la preeclampsia.
• Es más frecuente en la raza blanca.
• La edad materna y la paridad son factores aún controversiales.
• El sexo masculino puede estar asociado con la prolongación del embarazo.
• Mujeres que trabajan en turnos nocturnos.